摘要：本篇論文系統回顧了現有壓力創傷症候群（PTSD）治療的研究報告；包括對精神(病)藥理學、延遲暴露療法、認知加工治療、眼動脫敏和再加工(EMDR)的描述，尤其涉及到參與戰爭的老兵。進一步簡短總結了有更好前景、基于循證的治療，包括心理治療和藥物治療，最後總結了PTSD治療遇到的挑戰以及未來的發展方向。
關鍵詞：壓力創傷症候群 循證治療 延遲暴露 新的治療方法
介紹
據估計，8-9%的個體在生命中的某一時刻都可能受到壓力創傷症候群（PTSD）的影響。PTSD特點是個體經歷過創傷後引起的症狀導致了明顯的功能受損和個體痛苦。PTSD往往呈慢性發作，病程遷延，具有高共病率（焦慮，抑郁等），增加自殺風險。很多年後，仍有超過1/3的未經治療的患者符合PTSD的診斷標準。
距美國《精神障礙的診斷和統計手冊》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）首次提出PTSD的診斷標準已有30多年；在DSM-III中，相關研究已經開始，檢測了不同人群PTSD的患病率，分析該疾病發展過程中的危險因素，以及研究出了有效的治療方法。30年的研究結果顯示，心理治療–特別是基于暴露的治療–有最令人信服的循證基礎，可作為PTSD的一線治療方法；但美國食品和藥物管理局(FDA)所授權許可的PTSD治療藥物的循證證據仍然缺乏。然而即使干預措施無比成功，但是治療失敗的個案依然存在。一項薈萃分析對26項研究、44種治療方式進行了分析；研究發現，56%接受治療的被試，其中67%接受完整治療被試的症狀不再符合PTSD的診斷標準；44%的被試以及54%接受完整治療的被試症狀改善水平具有臨床意義（即症狀顯著改善）。至多1/3完成這些循證治療後的患者仍符合PTSD的診斷標準；這說明了針對目前的干預治療，我們還應繼續尋找替代治療或補充治療。
隨著國際上重大事件的出現，伊拉克自由行動（Operation Iraqi Freedom）中歸來的軍人中PTSD的病發率持續增高；因此，確定PTSD有效治療方法勢在必行。
針對PTSD的循證治療
美國PTSD治療指南表明，心理治療是PTSD最有效的治療方法。在不同的形式的心理治療中，認知行為療法的科學循證研究基礎最為扎實，最近一項包括26項原始文獻的薈萃分析強調了這一點。相似地，美國醫學研究所（Institute of Medicine）一項報告指出，針對PTSD的治療，暴露療法是唯一具有充足研究基礎的治療方法。
Bisson等在一項薈萃分析報告中（數據來自于38項實驗研究）指出，相比于等待組或例行治療組被試，接受認知行為療法（CBT）的被試PTSD症狀顯著改善。眼動脫敏和再加工(EMDR)的研究基礎雖沒有CBT充分，但是仍可顯著改善症狀。壓力管理/放鬆和團體認知行為療法也可改善PTSD症狀，但改善程度較小。然而，其他的療法–包括支持療法/非指導式咨詢、心理動力學療法和催眠療法–在治療PTSD時，并未表現出顯著的臨床治療效果。
針對PTSD的認知行為療法（CBT）強調暴露以及行為成分多過于認知的部分，并且獲得了大量的研究支持。由FOA等人提出的延遲暴露（Prolonged exposure，PE）（詳情點擊：PTSD認知行為治療（延遲暴漏）的生物學機制）是積累了大量研究基礎的治療技術，作為認知療法的“黃金標準”被廣為認可。延遲暴露的理論基礎是學習模型，學習模型中將PTSD的治療視為條件性恐懼未完全消退；PTSD特點是當危險已經消失，個體對危險的反應沒有顯著減輕，大腦中事件記憶和危險信息之間的聯系還是沒有消退。延遲暴露的主要組成–想象暴露以及現場暴露–需要患者反復回憶創傷性事件發生時的細節或重新回到創傷事件發生地點，以促進患者對創傷性記憶的習慣化、減少逃避行為，從而消退創傷性記憶的條件式恐懼。在想象暴露期間，患者按照治療師指示，閉上眼睛仔細回憶創傷經歷，盡量引起強烈的情緒反應；在治療過程中，讓患者不斷地復述創傷經歷，持續不斷地對創傷性記憶進行加工。現場暴露需要讓患者接近那些讓他們逃避的活動、人群和/或地點，形成對環境的習慣化，并且對環境作出合理的評估。
有大量高質量的研究基礎支持CBT治療中的延遲暴露技術，他可以運用于不同的人群，如性侵犯或交通事故。在一項針對軍隊人員CBT治療的隨機控制實驗中，那些接受10個小節延遲暴露治療的女性退伍軍人和現役軍人，在治療結束後不再符合PTSD的診斷標準，并且在總體水平上PTSD症狀有效緩解（相比那些接受支持性治療的軍隊人員）。
最近一項針對延遲暴露的薈萃分析研究發現，相比于控制組被試，接受延遲暴露的被試症狀改善提高86%。但沒有證據顯示延遲暴露療法比其他治療方法更具優越性【包括認知加工療法(CPT)、認知療法、壓力預防訓練和眼動脫敏和再加工(EMDR)】，因此仍需進一步的研究以比較各種治療方法之間的優劣。基于延遲暴露積極的治療效果，退伍軍人心理健康服務管理局（the Veterans’ Administration Office of Mental Health Services）推出一個項目，向退伍軍人事務機構的心理健康服務提供者宣傳延遲暴露療法，將之作為一種治療選擇。
認知加工治療（cognitive processing therapy）是另一種基于暴露的治療方法，強調增加認知成分和減少治療所需的暴露量；有些人認為認知加工治療更適合那些PTSD個體（治療強度比延遲暴露小，個體易于接受）。認知加工療法包括12個治療小節，最初用來治療與性侵犯相關的壓力創傷症候群，但最近更多應用在與軍事和機動車輛事故相關的創傷事件上；它包括兩個重要成分。認知治療成分著重于重建歪曲的信念（如內疚，負罪感等），重建適應性的認知方式。暴露治療需要患者詳細寫下創傷性記憶，并讀給治療師和自己聽，然後檢查“阻滯點”stuck point（創傷性事件中的某個點，你無法繼續回憶或書寫的細節）。
最初的個案研究和臨床試驗的結果十分理想；在以一組長期遭受痛苦情緒困擾的性侵受害者為樣本的PTSD治療隨機控制實驗研究中，比較了認知加工治療和延遲暴露的治療效果。結果發現認知加工治療和延遲暴露都可有效治療PTSD和共病的抑郁症狀；這些治療方法也可應用于患有慢性PTSD的軍隊人群。在一項隨機控制實驗中比較了接受認知加工療法與等待控制組的被試症狀改善情況，有40%接受認知加工治療的患者在治療結束後不再符合PTSD的診斷標準；在治療結束一個月後的評估中，50%接受認知加工治療患者的PTSD症狀都出現了穩定的下降，并且伴有的抑郁、焦慮、內疚和社會適應不良也都出現了明顯的改進。與延遲暴露相似，認知加工治療也應得到大力宣傳。
眼動脫敏和再加工(EMDR)治療方式自出現以來，一直處在爭論的中心。EMDR由Shapiro提出，是一種八階段信息加工療法，強調讓患者生動的回憶創傷事件，治療師通過一系列的眼球運動、音調、敲擊或其他觸覺刺激來引導患者。這是通過提高創傷記憶的加工起作用的，當創傷性記憶與積極的信息建立起新的連接，那麼創傷性記憶不會再引起生理喚醒（如心跳加快、身體顫栗）。
眼動脫敏和再加工(EMDR)治療PTSD的有效性具有一定的循證研究基礎，某些研究發現EMDR與基于暴露的CBT治療效果相似，而有些研究發現EMDR治療效果并不顯著。圍繞EMDR爭論的核心問題是，治療有效性是否只是在治療期間暴露于創傷記憶所導致的，從而使EMDR治療僅僅是“偽裝”的暴露療法，或雙重刺激是否有附加的好處。由于EMDR治療的性質，難以將各種成分分離以評估其單獨的作用。
精神藥理學
由美國食品和藥物管理局（FDA）授權批準用于治療PTSD的僅有兩種藥物：舍曲林（sertraline）和帕羅西汀（paroxetine）。這些選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)主要作用于5-羥色胺神經遞質系統，有很扎實的治療研究基礎；但這些藥物治療應答率不高，鮮有超過60％的，完全緩解的不到30％。整體來看，通過服用SSRIs類藥物症狀得到改善的PTSD患者不足50%。此外，僅通過持續服用藥物維持治療效果僅能解決症狀而非根源問題（創傷體驗）。
令人驚訝的是，關於PTSD的二線治療方式至今尚未達到共識。對照試驗的系統綜述發現某些研究支持使用利培酮（risperidone）治療PTSD，在六項隨機控制實驗中四項都證明有效。抗精神病藥物的短期試驗發現其對PTSD也有一定治療效果，但Berger及其同事認為這可能只是某些共病症狀的改善，如失眠，而不是PTSD的核心症狀。此外，長期臨床試驗的嚴重的副作用會帶來一定的麻煩。作者指出，抗驚厥藥作為其他治療方案的補充治療時是有益的，但作為單一療法時，治療效果并不顯著。苯二氮卓類藥物需謹慎使用，因為其具有潛在的成癮性，以及有研究指出它可能阻礙PTSD症狀的改善。事實上，藥物只能用于治療某個單獨的症狀（如睡眠困難），而不是針對PTSD整體的症狀。
PTSD循證治療的障礙
傳播和接受循證治療是其在實踐中的重大障礙。van Minnen等人向255名PTSD治療專家呈現了案例；結果發現，盡管有上述證據證明循證治療的有效性，但暴露療法并未充分使用，缺乏專業的技術培訓。當PTSD與抑郁共病時，心理專業人員也更愿意使用藥物治療而不是暴露療法。Becker等人調查了217名心理治療從業者，發現只有17％的心理學家使用暴露療法治療PTSD，甚至在接受過暴露療法培訓的人中，38-46％的治療師并未實施。接受過培訓的心理治療從業者的理由是包括對手冊化治療的猶豫以及擔心患者暴露治療時會出現症狀加重，盡管已有相關研究證據證實并不會。在9.11事件後，相當多心理治療從業者接受了延遲暴露療法的培訓，但Cahill等人發現暴露和認知重構技術使用的不便，擔心患者出現症狀惡化，以及對手冊化治療的厭惡成為實施循證治療的主要障礙。
PTSD治療，前沿性研究
最近針對PTSD治療的一系列創新研究中顯示，循證治療目前仍需要一些替代性治療或補充治療。下面選擇性地總結一些新興的治療方法，盡管目前運用案例不是很多，但他們的循證研究基礎越來越多，科學性日益增加。因為這些研究僅是初步證據，因此并沒有充分的證據可以證明這些治療方法的有效性，但應對這些新的治療選擇抱持樂觀態度。
當針對治療方法的研究正在尋求新的、有效的干預措施，轉化型研究已經將注意放在恐懼條件反射的神經回路上了，清楚闡明了PTSD的發展方向。考慮到PTSD的治療被視為條件性恐懼消退或恐懼的抑制過程，有關恐懼抑制的基因以及神經生理因素研究發現可以為我們提供更多的信息，以便用來避免風險因素或無效治療，這也是目前美國精神衛生研究所的主要研究方向。
新興的藥物治療
哌唑嗪（Prazosin）。哌唑嗪– 一種α-1腎上腺素受體阻滯劑–最近用來定向治療創傷性事件後的失眠和噩夢症狀。最初該藥物上市是用于治療高血壓和良性前列腺增生疾病，哌唑嗪抑制腎上腺素活動的特點表明它可能可有效治療與睡眠相關的PTSD症狀。通過增加中樞神經系統的腎上腺素的活動可減輕這些症狀，進而導致去甲腎上腺素分泌增加以及受體識別去甲腎上腺素的敏感性。個案研究、回顧性的圖表總結以及開放性實驗已經證明了哌唑嗪治療PTSD噩夢症狀的有效性；哌唑嗪用于治療PTSD軍隊患者時，服用藥物8周後，50%的患者症狀減輕。哌唑嗪顯示了重要的輔助治療作用，它可用來治療PTSD患者與創傷相關的失眠和夢魘的症狀；還需要進一步的研究來確定最佳給藥方案以及不同創傷種類的應用性。
D-環絲氨酸。認知增強劑D-環絲氨酸（DCS；商標名為絲氨霉素）它有望促進PTSD患者恐懼記憶的消退。D-環絲氨酸最初是作為抗結核抗生素藥物，屬于NMDA型谷氨酸受體興奮劑，在學習和記憶功能上起著非常重要的作用。已有證據證明DCS促進條件性恐懼的消退（如條件性恐懼的動物模型和其他類型學習的人類試驗）。
在一項雙盲隨機對照試驗，相比于接受安慰劑治療的被試，接受DCS藥物治療的42名恐高癥患者焦慮症狀顯著降低，以及在虛擬情境下皮膚電反應減少（焦慮下降），并報告在真實生活中的3個月內增加了相關的暴露次數。在另兩項針對社交焦慮的隨機雙盲控制實驗中也顯示出了積極的治療效果（兩項實驗的被試人數分別為：n=27，n=56）。
現存研究強調了DCS促進恐懼消退和減少症狀復發的作用。關於 DCS是否可以作為延遲暴露和虛擬現實暴露的補充療法，相關研究正在進行，希望DCS的使用可以提高或加快習得性恐懼的消退（生理水平上）的治療效果。
新興的心理治療
夫妻和家庭治療。PTSD經常會給婚姻和家庭關系帶來消極影響，有時可能會導致關系雙方產生冷戰行為、憤怒情緒增加以及易激惹。事實上，75%以上參加伊拉克自由行動的老兵都出現了人際關系困難。針對PTSD的家庭治療強調減輕家庭系統中個體的壓力，或在家庭系統中給予PTSD個體以支持。目前有幾種基于配偶之間的治療方法，如認知行為聯合夫妻治療(CBCT)，包括15個治療小節，用來解決夫妻之間的行為和溝通技巧；認知干預解決關於創傷記憶適應不良的想法，減輕PTSD症狀，改善人際關系。CBCT治療獲得了初步的研究證據支持；一項關於已婚越戰老兵及其配偶的實驗（N=7）中，由臨床醫生以及配偶互評結果來看，越戰老兵PTSD個體症狀有顯著改善。CBCT的應用還在臨床試驗中，現主要應用于伊拉克歸來的老兵，以評估其有效性。雖然缺少系統性的調查，但針對PTSD基于家庭或配偶的治療方法有堅實的理論基礎，特別用于治療那些難以與家庭成員說出戰時經歷的軍隊人員。
人際關系心理療法。PTSD經常會影響到與家人、朋友、同事之間的人際交往。人際關系心理療法（IPT）–強調社會功能–一直是實證研究的焦點。在一項預實驗中，對PTSD患者接受14周的IPT治療，結果發現69%的被試患者症狀減少50%。IPT團體治療效果存在爭議；一項研究顯示，相比等待控制組被試，接受IPT團體治療被試的PTSD和抑郁症狀有較大幅度的減輕，另外一項研究顯示：症狀只有中等程度的緩解。
接下來的研究工作需要確定人際關系療法是否可以減少PTSD的整體症狀，還是最好只作為輔助治療工具，用來解決患者經歷過創傷性事件之後帶來的人際關系困難。
虛擬現實暴露療法（VRET）。VRET利用先進技術補充傳統想象暴露的不便之處。在想象暴露中，患者依賴自己的想象能力，重新復述創傷性經歷從而喚起情緒反應。虛擬現實提高了暴露的強度，通過電腦模擬與創傷記憶有關的的視覺、聽覺、嗅覺甚至觸覺體驗，增加情景再現的形象程度，以引發更加強烈的情緒反應。對越戰老兵、9.11恐怖襲擊幸存者以及伊拉克自由行動老兵的研究證實了VRET治療的有效性。
VRET目前的研究證據主要來自于PTSD軍隊人員（伊拉克自由行動老兵）的干預治療。據推測，虛擬現實技術可以增加患者對暴露治療的參與度，其中一個優勢是訓練個體在危及生命的情境下如何保持思維的清醒以及情緒的穩定。更進一步推測，隨著科學技術的進步，虛擬現實技術可能成為對心理治療存有病恥感的現役人員的替代性治療。當前努力的目標是加大VRET在全國軍事基地的應用。目前正在進行的隨機控制試驗顯示虛擬現實暴露治療相比傳統想象性暴露的優勢。
PTSD共病抑郁，物質濫用的處理
與特殊人群有關的特定問題，可能需要對現有治療方法的適用性進一步研究。PTSD治療的挑戰被共病現象（在PTSD診斷時同時出現的）的存在放大。美國國家共病調查顯示，PTSD患者中，患有終身重度抑郁的女性占49%，男性占48%，重度抑郁是PTSD最常見的共病疾病。超過51%的男性和27%的女性PTSD患者符合酒精濫用或酒精依賴診斷標準；超過34%的男性和26%的女性PTSD患者符合物質濫用或依賴診斷標準。
盡管PTSD和抑郁障礙共病率很高，但很少使用治療方法去檢測這種共病現象；大部分研究都聚焦于PTSD症狀，而抑郁症狀的檢測只作為次要結果。最近一項針對PTSD的薈萃分析研究結果表明，針對PTSD的治療方法也可以改善抑郁症狀，但仍需要更多更充分的證據。
PTSD共病現象的最佳治療方法一直備受爭議。一般的臨床治療都是使用順序治療，要求患者先完成物質濫用的治療，然後在進行PTSD的治療。然而臨床實踐和最近證據表明，與創傷性記憶有關的藥物濫用即使症狀改善但還是有很大的風險復發，因為創傷性記憶是患者藥物濫用行為的觸發器。最近一項研究（針對基于創傷的治療方法）發現，當PTSD症狀顯著改善時，物質濫用症狀也顯著改善。
證據表明,同時治療多個心理疾病症狀是最好的策略。同時針對PTSD和物質濫用治療的試驗取得了很好的積極結果，但仍處于初步研究階段。使用“尋求安全治療”、延遲暴露與BCBT治療PTSD和藥物濫用，都取得了積極的效果；但COPE（延遲暴露治療共病症狀）、行為夫妻療法與延遲暴露療法還需要更多的研究證據。
如果在創傷性事件中出現軀體損傷，如患者需應對毀容、傷疤、疼痛以及殘疾（發病前已經影響到了正常的功能執行）等，這可能會使治療過程變得復雜。研究表明,軀體損傷會影響患者的PTSD治療進程，也更有可能發展出PTSD，他們也很難從傳統的CBT治療中獲益。
因為從戰場回來的軍隊人員受傷導致這種現象增加，開始更多關注PTSD和創傷性腦損傷(TBI)的共病現象。到目前為止,對兩者都有效的治療方法的研究工作無人問津；因為PTSD的研究總是將創傷性腦損傷排除在外，無法了解PTSD治療方法對此類人群的治療效果。未來的研究必須解決治療的有效性問題，以及在某種程度上是否能有效改變輕度創傷性腦損傷患者永久的認知缺陷。
結論
PTSD的治療研究基礎證明了暴露治療的有效性。新興的治療方法–包括夫妻療法、人際關系療法以及虛擬現實療法，還有哌唑嗪和D-環絲氨酸藥物治療–都通過實驗證明了其有效性。然而,我們面前的任務仍然很艱巨。慢性PTSD大量分布于世界各地,尤其是派送到戰場上的士兵。我們還需要進一步研究替代性療法，傳播循證治療理念。無法提供基于循證研究基礎的治療是目前急需解決的問題。當新的治療方法運用在臨床治療之前，需要進行控制實驗，檢驗其有效性。仔細觀察當前特殊人群所使用的治療方法可能會修正治療的發展方向，增加有效性。雖然轉化研究一直得出令我們欣喜的研究結果，但它只能作為特異性治療運用于臨床實踐中。總之,暴露療法治療壓力創傷症候群十分有效，,新穎的治療方法填補了無效治療的空白。臨床工作人員仍然需要以循證治療為理念，評估治療手段的有效性。
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